今月中下旬に予定されている答申に向け、診療報酬改定論議が佳境を迎えています。
そして２月１日の中医協で出てきたのが、外来管理加算の位置づけの変更と５分という時間要件です。
これには大いに異議があります。

外来管理加算とは、内科再診料の差額を埋めるための加算です。
過去において、内科の再診料は他の再診料と異なり高い再診料が設定されていました。
これを統一するに当たり生み出されたのが、外来管理加算です。
これは無形技術への評価です。
具体的に示すのは難しいのですが、漫画「ブラックジャックによろしく」の内科編であったように、箱の中身を開けて確かめるのが外科で、開けずに確かめるのが内科として、その「開けずに確かめる」ことを評価したものです。
診療報酬は出来高制で「○○を行ったら○点」というもの。
これだと「開けず」という専門能力に評価がつかない。
だから内科再診料を高めに設定して、「開けず」を評価したのです。
そして再診料を一本化する際に、「加算」としただけです。

今回、継続して療養を管理することの評価として、問診等から得た患者の情報を再確認するなどの内容と５分という時間要件が盛り込まれました。
これは、先の「開けずに」という技術の評価とは似て非なるものです。
継続して云々を評価するのなら、新規の点数を設定すべきです。
位置づけの変更であれば、「開けずに」の評価が無くなってしまいます。

５分という要件に至っては、これは時間当たりの診察数制限としか言いようがありません。
もちろん、一人一人の患者さんに時間を割くに越したことはありません。
しかし、現実的には全ての医療機関がこの「理想」を追い求める状況にはありません。
冬場の小児科など、昼休みを返上で診察し続けなければいけないような患者集中が見られることも珍しくありません。
症状や治療の経過などから、再診において５分未満で終えることもあるわけです。
その際の「開けずに」の評価が無くなる、そしてそもそも５分未満で終えることを許さないといわんばかりの時間要件。
これこそ、人頭払いの先鞭なのかもしれません。

人頭払いの是非については、様々な意見があるでしょう。
しかし、今回のように、レトリックを駆使して実は人頭払いへの布石、というような対応は容認できません。
人頭払いを目指すなら、正々堂々と正面きって論じればいいのです。
診療報酬改定には、どうもこの目先をかわしてこっそり政策誘導ということがありすぎます。

もっと、腹を据えて議論すべきです。